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精选牙周病应该引起你的重视了

有些人认为，“牙周病治疗，不就是洗牙吗？”对于抛光、喷砂的治疗步骤，认为没有必要，是“过度医疗”。对此，上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科主任束蓉感到很无奈，在国外，抛光是洁牙治疗过程的一个必需手段，而国内却认为是过度治疗，这就是认识的差异。受访专家：束蓉上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科主任，牙周病学教研室主任，主任医师，教授，博士生导师，中华口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员，上海口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员，上海交通大学优秀教师。《东方早报》身体周刊－记者肖蓓被误解的牙周病治疗牙周病是最常见的口腔疾病之一，是不分地域、民族和年龄，在世界范围内患病率较高的疾病。而我国是牙周病高发的大国，约80%～97%的成人患有不同程度的牙周疾病。然而，我国民众大多缺乏对牙周疾病的认识，以致贻误治疗的时机。作为国内顶尖的牙周病专家，束蓉一直在不遗余力地宣传牙周病防治的科学理念。她说，“提起牙周病的防治，很多人就认为，不就是洗牙吗？其实，牙周病的发生发展与全身机体的免疫相关，首先要对病人进行全身的诊断和分析，制定个性化的治疗方案。然而，由于国人对于牙周病的认识有限，有些必要的治疗还被认为是‘过度医疗’。在我国，做好牙周病的防治，依然任重而道远。” 牙菌斑是病因牙周病是指发生在牙支持组织（牙周组织）的疾病，包括仅累及牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的牙周炎两大类。束蓉说：“牙齿的功能主要靠牙周组织的支持，牙周炎会直接会影响到牙齿的坚固，而且这种组织的破坏没有办法完全再生，目前的治疗只能控制，尽量减缓疾病的发展，牙周组织部分再生。由于牙周病的早期症状不易引起重视，造成牙周组织长期慢性感染，炎症反复发作，不仅损害口腔咀嚼系统的功能，还会严重影响身心健康，很多晚期病人的牙齿难保。” 牙周病的发病原因是什么？束蓉解释说，牙周病是一种多因素疾病，其中牙菌斑生物膜是最主要的致病因素，细菌及其产物是引发牙周病必不可少的始动因子，可直接或间接地参与牙周病的全过程。牙菌斑是指口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块。在刚清洁过的牙面上，数分钟内便开始逐渐形成，一般12小时便可通过菌斑显示剂着色，9天后便形成各种细菌的复杂生态群体，约10-30天菌斑成熟达高峰。 “微生物在牙齿表面不是简单地堆积，而是形成了生物膜，各种球菌、杆菌、细菌相互支持，对机体的抵抗力很强。而刷牙只能清除牙齿表面，不能消除牙齿和牙齿之间的邻面，这也是牙周炎进展最快的地方。”束蓉解释说。此外，牙周病的发生、发展还受到其他局部促进因素的影响和全身因素的调控。其中局部促进因素包括牙石、牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷、牙位异常、拥挤和错（牙合）畸形、（牙合）创伤、食物嵌塞、不良充填体和修复体、正畸矫治器等。这些局部因素会促进或有利于牙菌斑的堆积，或造成对牙周组织的损伤；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。在这些局部因素中，除了先天发育及解剖的异常或缺陷外，大多数因素可以通过牙周以及联合其他口腔学科的治疗去除或改变，从而有效控制菌斑，控制牙周炎症。人类口腔中的菌斑有700多种，机体与微生物之间达到一个动态平衡，为何有些人不刷牙，牙齿也很好，而有些人很容易得牙周病呢？束蓉说，牙周病虽然是一类发生于口腔内的疾病，但其发生、进展等受到患者全身因素的调控。目前已明确牙周病的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答所引起，而不仅仅是感染的微生物直接引起。遗传因素、内分泌功能紊乱、吸烟、吞噬细胞数目和功能异常、糖尿病、艾滋病、骨质疏松症、精神压力等全身因素均是牙周病发生、发展的重要危险因素，并影响宿主对牙周治疗的反应。束蓉说：“曾有一个25岁的女孩患牙周病，在外院治疗后不但没好转，反而加重，到了我们科这里，牙龈红肿明显增大，我判断可能是血液肿瘤，经化验确诊为淋巴瘤，后来女孩转移到了瑞金医院。此外，每天吸烟超过10支的重度吸烟者，牙周炎的进展很快，治疗效果差。很多人口腔上皮角化层增厚明显，以致炎症出血不明显，来的时候已经到晚期了，有些牙齿已保不住了。让人哭笑不得的是，有些病人，对牙周炎的危害没有正确的认识，已经到晚期了还坚持不能拔牙，这样只会让邻近的牙齿受到影响，加重病情。” 防治｜在我国，做好牙周病的防治，依然任重而道远。 “过度治疗”遭误解正因为牙周病与全身机体状态密切相关，因此牙周病的诊断和预后判断要求非常高。束蓉说：“一个病人来了后，必须进行全身状况的分析评估，根据全身情况制定个性化的治疗方案。牙周病的基础治疗是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗，目的是消除致病因素，使炎症减轻到最低程度，并为下一阶段的治疗做准备。” 菌斑控制是治疗和预防牙周病的必需措施，是牙周病基础治疗的重点，也是维持疗效、保障牙周健康的必要健康习惯。菌斑控制的方法较多，目前应用较为广泛及推荐使用的是机械性菌斑控制法，包括刷牙以及牙线或牙间隙刷的使用，也是患者自身进行日常维护的主要措施。牙菌斑是牙周病的始动因子，在除去之后还会不断地在牙面重新形成。菌斑清除不到位，加上唾液中的矿物盐逐渐沉积，经年累月就会形成牙石。而牙石的存在使得菌斑与组织表面紧密接触，引起牙周组织的炎症反应。此外，牙石的多孔结构也容易吸收大量的细菌毒素，且牙石还会妨碍刷牙。长时间不清除，可能引起牙龈炎、牙周炎，出现牙龈出血、口腔异味，最终引起牙齿松动，甚至脱落等现象。牙石形成后便无法通过刷牙去除。而根据牙石沉积的部位不同，以牙龈的边缘为界可以分为龈上牙石和龈下牙石。临床上针对牙周病患者最常进行的基础治疗项目为龈上洁治（俗称洗牙）以及龈下刮治。其主要目的是通过专业的器械去除龈上、龈下牙石和菌斑。束蓉解释说：“牙周病的基础治疗有洁齿、抛光、喷砂等一系列的手段，来消除附着在牙齿上的菌斑。第一步，用超声波来洗牙，清除龈上、龈下牙石和菌斑。但仍然会残留小牙石和菌斑。这时就需要抛光或喷砂，让牙齿表面光滑，把残留的菌斑色素去除。然而，由于社会没有认识到牙周病的严重性，有些人认为，“牙周病治疗，不就是洗牙吗？”对于抛光、喷砂的治疗步骤，认为没有必要，是“过度医疗”。对此，束蓉感到很无奈，“在国外，抛光是洁牙治疗过程的一个必需手段，而国内却认为是过度治疗，这就是认识的差异。另一方面，超声波洗牙已经纳入医保，而抛光、喷砂属自费项目，也是患者不愿意进一步治疗的原因。牙周病是一个终身疾病，长期疗效需医生与患者的长期配合。如果患者不能配合医生，医生也无能为力。” 慢性龈炎的患者，经过基础治疗后，其炎症消退，牙龈组织可完全恢复健康。轻度牙周炎患者，经过基础治疗后，牙周袋可变浅或消失，牙周组织可恢复健康，但其软硬组织的破坏通常不可逆转。中重度牙周炎患者，经过基础治疗后，炎症虽可基本消退，牙周袋变浅，但一般需做进一步的治疗。例如牙周翻瓣清创术和牙周再生性手术等，以获得良好的疗效，从而保持牙周组织健康，延长患牙在口腔内的寿命，维持牙列的完整性，促进全身健康。九院牙周病科每个月的手术量有几百例，患者来就诊的时候就可以在门诊进行手术治疗。束蓉介绍，“牙周手术包括清创性手术（控制感染），再生性手术，也就是对于骨缺损部位进行植骨术等。膜龈手术，对于牙龈退缩、牙根暴露，楔状缺损联合牙龈退缩的状况，进行牙龈组织增量和牙根覆盖。这也是一种美容手术，随着人们对美的追求不断提高，有越来越多的需求。” 治疗｜牙周病是一个终身疾病，长期疗效需医生与患者的长期配合。种植牙也有并发症值得注意的是，随着种植牙齿的普及，种植后发生的继发病变也越来越多。束蓉说：“种植体发生的病变，一种是机械性并发症，一种是生物学并发症，也就是种植体周围炎，种植体牙龈炎症、牙龈退缩，由于支持骨的吸收，导致种植钉暴露。种植体周病，需要进行抗炎治疗，有条件的软组织覆盖、植骨术等治疗。” 束蓉强调，种植牙齿并不是一劳永逸。然而，无论是患者还是医生，对种植体周围病的认识仍然很有限。她无奈地说，“曾有一个种植牙齿的患者，一年以后发现种植体周围发炎时很震惊，大叫‘怎么可能呢？’这种概念多可怕，患者根本没有意识到，种植牙也会有并发症。另一方面，外国种植牙齿的医生多数是由牙周医生完成，而国内有牙周病专科的医院毕竟很少，很多种植牙齿的医生，对牙周病学专科理论及临床诊疗技术掌握程度不够，对种植牙的生物学维护也不到位。” 作为我国牙周病专科的顶尖专家，束蓉很早就认识这个问题的严重性。在2007年时就提出，“牙齿种植只是一种修复技术，不能作为一个独立学科，牙周病医生做牙齿种植有很强的优势，懂得牙周组织的评估和生物学特性，有利于尽量避免并发症的发生。” 在国际上，对于种植牙与牙周病的密切联系，已经得到了学术界的公认。欧洲的牙周病和牙齿种植都属于一个学术平台，美国的牙周病协会，也将改名为牙周病和种植协会。在与国际顶尖专家交流的基础上，束蓉把国际最新的理念带回来，提出了种植牙新理念，她说：“最早的时候，牙齿种植以外科学为导向，后来以修复为导向，现在我认为，应该以生物学为导向，从牙齿种植设计开始，就要考虑到以后可能的生物学并发症，要对牙周组织、全口腔的牙齿进行评估，符合种植条件的才能种植。如果存在天然牙牙周炎、有骨、软组织丧失的，会导致以后生物学并发症。对于要种植牙齿的患者，首先要问为什么拔牙？因为拔牙40％的原因是牙周炎，如果有牙周炎的，首先要控制好牙周炎。而且，易患牙周病的患者，也容易发生种植体周围炎。” 牙周病重在预防早在一千六百年前，药王孙思邈就提出“治未病”的概念。“治未病”能用最小的代价获得最大的收益。然而，在临床中，大量的医疗资源用在“治已病”上，这对整个医疗体系来说，无疑是个巨大的浪费。束蓉说：“在国外，定期进行牙科检查、定期洗牙，是一种习以为常的健康措施，很多孩子到美国留学后，都养成了定期洗牙的习惯。而很多国人对于牙周病的健康意识非常落后，没有定期洗牙、定期检查的意识。有些人甚至认为，牙龈出血就是缺乏维生素C，多吃水果就行。” 作为牙周病防治领域专家，束蓉一直致力于牙周病的预防研究。目前，她刚刚结题的市科委课题“牙周病早期防治方案的制订和前瞻性评估”，在交大医学院的一年级新生中做了一项调查，结果发现，关于口腔卫生的知识在小学卫生课中基本是空白，大学生的口腔卫生习惯来自于父母，因而地区经济越发达、父母的教育程度越高，孩子的口腔卫生习惯越好。两年半的对比试验中，半年定期检查治疗的大学生，口腔状况要比不检查的一组好很多。那么，如何预防牙周病呢？束蓉说，首先要养成正确刷牙的习惯。牙科的经典实验表明，两周不刷牙，就会导致牙龈发炎。而掌握了正确的刷牙方式，牙龈炎的症状就会消失。总之，牙周炎的治疗是一项贯彻终身的治疗，只要有牙列或种植牙存在，便应终身坚持并定期进行。通过牙周支持治疗能够定期复查、监测患者的牙周情况，及时发现问题，并给予适当的治疗。而复查的间隔时间主要由医生根据不同患者的牙周破坏情况、治疗效果、菌斑控制情况以及全身疾病和环境因素进行综合判断后制定。最后，束蓉提醒每一位读者，“牙周病的预防及维护应从我做起，提高自身对牙周病的认识，重视平素的自我菌斑控制以及全身因素的控制，定期进行口腔检查，做到早防早治，才能帮助我们有效改善牙周组织健康，提高生活质量。” 预防｜有效改善牙周组织健康，提高生活质量。 Q 牙周病有哪些类型？束蓉：牙周疾病可粗略分为牙龈病和牙周炎。两者主要区别在于牙龈病不侵犯深部牙周支持组织，经治疗后，牙龈组织可恢复正常，是可逆性的病变；而牙周炎则已发生了牙周支持组织的破坏，经过规范的治疗，可以控制病情，但已破坏的软、硬组织难以恢复到正常状态。牙龈病中，最常见的一类为慢性牙龈炎。其主要的临床表现可分为以下几点：牙龈出血：常为牙龈炎患者的主要自觉症状，多在刷牙或咬硬物时发生，偶也可有自发性出血。牙龈颜色：正常牙龈呈粉红色；患牙龈炎时牙龈可变为深红或暗红色。牙龈外形：正常牙龈应该较薄而紧贴牙面，呈扇贝状；患牙龈炎时，由于组织水肿，使牙龈变厚，不再紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大。牙龈质地：患牙龈炎时，原来质地致密的牙龈变得松软脆弱，缺乏弹性。牙周深度：医生可使用特殊的检查工具进行牙周袋深度的探查。牙周组织健康时，探诊深度一般不超过2-3mm，当牙龈有炎性肿胀或增生时，龈沟可加深达3mm以上，形成假性牙周袋。探诊出血：健康的牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。患牙龈炎时轻触或探诊出血。探诊后出血是诊断牙龈有无炎症的重要指标，但须由口腔医生检查。龈沟液增多：牙龈有炎症时，龈沟液渗出增多，其中的白细胞也明显增多，有些患者还可有龈沟溢脓。因此测量龈沟液量可作为判断炎症程度的指标，且须由口腔医生进行检测。有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并伴有口腔异味等。牙龈炎与牙周炎均是感染性炎症性疾病，牙龈炎是牙周炎的前期阶段，但并非所有牙龈炎均会发展成牙周炎。牙周炎患者可发生牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，导致牙周袋形成和炎症，进行性的附着丧失和牙槽骨吸收。临床上最为常见的牙周炎类型为慢性牙周炎。该病起病缓慢，早期主要表现为牙龈的慢性炎症，患者可有刷牙或进食时的牙龈出血或口腔异味。通过临床检查以及X线片检查，可发现牙周炎患者的患牙有牙周袋形成及牙槽骨的吸收。当牙周组织破坏发展到一定程度时，便会逐渐出现牙松动，病理性移位，甚至发生急性牙周脓肿，出现牙龈退缩或根面敏感等症状，严重者牙齿可自行脱落。患者通常也因为以上症状前来医院就诊。 Q 养成正确的刷牙习惯，能有效预防牙周病，如何正确刷牙？束蓉：选择设计合理的牙刷和正确的刷牙方法是有效清除菌斑的关键。一般建议牙周病患者选择刷头较小、刷毛中等硬度的牙刷，以便能够自如地在口腔内进行操作，并提升清洁效率。而针对牙周病患者，清除菌斑的重点部位为牙龈边缘和牙间隙处，因此推荐使用水平颤动法，也称为Bass刷牙法。一般的刷牙方法只能清除70%左右的菌斑，在牙齿的邻面（牙间隙中）常遗留菌斑，需要使用邻面清洁措施进行清除。临床上最常推荐患者使用的两类工具为牙线与牙间隙刷。牙线适用于牙龈无明显退缩，未出现明显的牙间隙者。如果牙周炎导致的牙槽骨吸收和牙龈退缩造成了牙间隙变大，或者老年人生理性牙龈萎缩造成的牙间隙增大时，推荐使用牙间隙刷。其次，牙刷选择也有讲究。好的牙刷标明中毛、软毛、硬毛等，根据牙齿、牙周状况选择合适的牙刷。中国人的牙龈偏薄，容易牙龈退缩，有牙龈退缩时应咨询医生，改良刷牙方法，合理选择牙刷。医学人文从事牙周病医、教、研工作30多年，很多老病人跟随束蓉几十年，成为老朋友。这其中，不仅仅因为医术，还因为她对患者的人文情怀。束蓉认为，“医生是看人，不是看病。在医患沟通中，要在最短的时间内判断出病情，制定合理的治疗方案。同时，要用病人可以接受的方式，将病情告知病人。” 曾有一个研究生做临床，一个病人诉牙龈肿痛希望治疗，研究生检查后第一句话就说，“你要拔五颗牙！”在隔壁的束蓉听到这句话，悄悄告诉这个学生，“谁也不能接受一下子拔掉五颗牙。你要用病人可以接受的方式，一步步把病情告知病人，把治疗方案告诉病人。” 回顾从医生涯，束蓉感叹，“中国牙周病学科的起步很晚，以前我们的医疗体系模仿（前）苏联，一直分在口腔内科里。改革开放以后，发现与欧美体系无法对接。” 2001-2002年，束蓉赴美国俄勒冈健康与科学大学、马里兰大学等作为高级访问学者。回国后，她向医院提出，将牙周病作为独立学科从口腔内科中分离出来。2007年，九院正式成立牙周病科，是国内第一批将牙周病专业独立出来的医院。束蓉带了十几个医生，开启了牙周病的探索。短短几年，将牙周病学科发展成为全国领先的专科，每个月接待8000多个病人。是什么让学科团队发展如此迅速？束蓉笑笑说：“要做就做最好，科室很有凝聚力，大家齐心协力，定期学习，进行病例讨论。我们与日本、韩国、欧美的牙周病学会建立了良好的关系，每年请国外专家来华讲学，每年也派医生到国外学习、临床观摩，将最新的理念和技术带回来。” 对学科未来发展，束蓉很有信心，“牙周病是牙科的基础学科，就像地基，牙齿的修复、正畸，都需要牙周组织的支撑，因此很多人说我们是朝阳学科。今后，牙齿正畸等和牙周病的多学科协作是发展趋势，只有多学科联合，整体水平才能上得去。现在，全国牙周病专科医生不超过2000人，牙周病的学科发展，依然任重而道远。” 上